肝硬化_消化内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:43:35
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【诊断】
1. 有慢性病毒性肝炎、嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或华支睾吸虫感染、肠道慢性感染、化学药物中毒性肝损害等病史。
2. 有食欲不振、腹胀、恶心、腹泻、尿少、黄疸。失代偿期可有出血倾向，内分泌紊乱，如阳萎、不孕、月经失调等。
3. 皮肤晦暗伴色素沉着，可见肝掌、蜘蛛痣、皮肤及巩膜黄疸，有腹壁静脉曲张，早期肝、脾轻度肿大，晚期肝脏缩小，腹部移动性浊音阳性，下肢水肿。
4. 代偿期肝功能正常或轻度异常；失代偿期肝功能明显异常，血浆白蛋白明显降低，球蛋白明显增高，比值倒置，蛋白电泳测定见球蛋白明显增加。血清单胺氧化酶升高，胆碱脂酶降低。
5. 全血细胞减少。
6.食管钡餐或（ 及）内窥镜检查有食管或（ 及）胃底静脉曲张。
7.b型超声检查示肝内回声增粗，大小结节状不均，早期弥漫性肿大，晚期可缩小， 门静脉增宽，有时可见血栓形成。脾影增大，脾静脉增粗、弯曲，可有液性暗区。
8.ct 及mri 检查见肝萎缩（ 尤其右叶），有时左叶增大，肝实质密度普遍降低， 与脾脏密度相同，肝表面不整，脾影增大，有腹水形成。
9. 肝穿刺活组织检查见纤维组织增生、再生结节形成，出现假小叶。腹水检查无感染时多为漏出液，蛋白含量及比重降低，利凡他试验阴性。
【检查】
1. 空腹血糖，出、凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，胆碱脂酶，血清蛋白电泳，免疫球蛋白电泳，甲胎蛋白，铁蛋白，乙肝病毒血清标志物。乳酸脱氢酶同工酶，碱性磷酸酶同工酶，γ-谷氨酰转移酶同工酶， 血清单胶氧化酶，脯氨酸及羟脯氨酸，铜兰蛋白及酌情检测血氨等。
2.24h 尿钠、尿钾测定，如使用利尿剂需每2～3/d 测1 次血钾、钠、氯、钙，酌情检测血镁、铁、铜。
3. 有腹水者应行诊断性穿刺，送腹水常规及脱落细胞学检查；疑恶性腹水可酌情做白蛋白、乳酸脱氢酶、纤维连接素、胆固醇、癌胚抗原、甲胎蛋白、铁蛋白、溶菌酶、腹水染色体等检查；疑感染性腹水，可酌情做结核抗体，找抗酸杆菌及致病菌和结核菌培养。
4. 肝脏b型超声检查、ct检查，上消化道钡餐造影，胃镜检查，乙状结肠镜检查及肠粘膜活检。
5. 必要时行mri、脑电图、诱发电位检查。
6.肝穿刺活检及腹水检查。
【治疗】
1. 一般支持疗法
（1）休息：肝硬化失代偿期应休息甚至基本卧床休息，恢复期可适当恢复工作，但以不疲劳为度。
（2）饮食：以高热量、高蛋白、高维生素、低钠为基本原则。
（3）限制钠的摄入，尤其是腹水者更应限制钠盐，钠的摄入量应根据24h尿钠定。
2. 药物治疗：迄今尚无特效药物。
（1）抗纤维化治疗：抗纤维化的药物多处在实验研究阶段。秋水仙碱1mg/d，每周5d，有一定作用。
（2）保护肝细胞和促进肝细胞再生：常用药物如水飞蓟素（ 益肝灵），有保护肝细胞膜和对抗多种肝脏毒物的作用；肌苷片、肝得健、疗尔健、甘草酸二铵（ 甘利欣）等药物
也有一定作用。
（3）维生素类：b 族维生素具有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，常用有干酵母（ 食母生）、维生素c 和复合维生素b；适当使用维生素b12和叶酸。
3. 并发症治疗
（1）肝硬化腹水：① 一般治疗：卧床休息，低盐饮食，盐的摄入应在1.5g/d 以内为宜；限制水的入量，饮水1500ml/d左右为宜，顽固性腹水者进水量500700ml/d，若血钠<.130mmol/l 尤应限水。②利尿剂应用：螺内酯（ 实体舒通）340～100mg, 2～3/d， 若效果不好加噻嗪类或髓袢利尿剂，氨苯蝶啶50～100mg/d，氢氧噻嗪（ 双氢克尿噻）25～50mg, 2～3/d。呋塞米（ 速尿）作用强而快，20～300mg/d，分次口服或静注及肌注。③难治性腹水治疗：经上述常规治疗无效， 大量腹水持续3 个月以上，尿钠<.170mg，尿钠/ 尿钾<.0.5者称难治性腹水，增加安体舒通的用量，使尿钠/尿钾>.1 。血浆蛋白过低者输白蛋白、血浆或血浆代用品。肾功能不良应用渗透性利尿剂，如20% 甘露醇200ml快速静滴。水、电解质紊乱，血钠125mmol/l，适当补盐，低钾也应适当纠正。放腹水治疗同时补充白蛋白。必要时可外科治疗，如腹腔-颈内静脉分流术，分流减压术或腹水浓缩回收等。
（2）食管-胃底静脉破裂出血治疗：参见本篇第二章第五节“ 急性上消化道大出血”。
（3）肝性脑病治疗：参见本章第七节“ 肝性脑病”。
（4）肝肾综合征：肝肾综合征一旦发生， 往往预后不良。①应早期预防各种导致肝肾综合征的各种诱因，如感染、上消化道出血、低血钾、大量放腹水；②少尿及无尿者予以扩充血容量或渗透性利尿，如20%甘露醇快速静滴，在即将滴完时加用静滴呋塞米
（ 速尿）100～300mg，无效时亦可行血透或腹水超滤回输，或用扩张血管的药物如多巴胺等，增加肾血流量。