小儿营养不良_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:35:55
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营养不良又称蛋白质—能量营养不良，主要是由于蛋白质、热能摄入不足或消耗增多而引起。食物摄入不足、喂养不当、消化吸收不良以及慢性消耗性疾病均为主要致病原因。本病的临床表现可因蛋白质、能量缺乏的程度、持续时间、年龄大小以及是否合并其他营养缺乏而不同。一般常见于3岁以下的婴幼儿。我国近年来随人民生活水平的提高，重症营养不良已很少见。
【诊断】
（一）有较长期的膳食摄入不足、喂养不当，或消化系统疾病、慢性消耗性疾病史，或有低出生体重史、先天畸形史。
（二）初期症状多为非特异性的，如体重增长缓慢、终止或下降，活动减少及精神淡漠。
（三）病情发展时可出现特异症状。临床可分为3型:
1.消瘦型(marasmus) 以缺乏能量为主，消瘦为其特征。因皮下脂肪减少患儿外观消瘦，严重时呈“皮包骨”状，颊部深陷、眼大而似小猴面容。皮肤干松、多皱、失去弹性和光泽。头发纤细、干燥，稀疏易脱落而无光。体弱无力，表情淡漠或哭闹。脉搏缓慢、低血压或低体温。食欲不佳、便秘或饥饿性腹泻（即多次排少量含粘液的粪便）。体重下降明显，身高增长不良。肌肉萎缩晚于脂肪消失。
本型分度诊断标准见表2－1：

表2-1营养不良分度标准
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营养不良 初生~3岁 3~7岁 7~14岁
分度 1 2 3 轻度 重度 轻度 重度
体重低于正常均值 15%~25% 25%~40% >. 40% 15%~30% >. 30% 20%~30% >. 30%

腹部皮厚度 0. 8 - 0.4mm <. 0.4mm 消失 明显减少 明显减少
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2. 水肿型（kwashiokor） 以蛋白质缺乏为主，水肿为其特征。与消瘦型不同，本型皮下脂肪不减甚至增多，外观呈虚胖。严重时出现下肢或全身可凹性水肿。皮肤干燥、脱屑或大片色素沉着，色素沉着部位与糙皮病不同，多在易受刺激部位而非阳光暴露部位。头发脆，易折断和脱落，可呈灰色。指甲脆弱有横沟。表情淡漠，肝肿大常见。多数体重下降，少数可正常。身高正常。肌肉萎缩明显，常因肌张力低下而不能站立行走。本型常见于以蛋白质含量低的米面糊喂养的婴儿。
3.混合型(marasmic kwashiokor ) 兼有以上两型特征，患儿体重下降明显又有水肿。
（四）导致营养不良的膳食也常缺乏矿物质和维生素，因而常合并缺铁性贫血、营养性混合性贫血、维生素a、b族和c 的缺乏及锌缺乏。
（五）患儿细胞和体液免疫功能均下降，以前者为甚，常合并感染性疾病。严重患儿对感染的反应，如发热、中性粒细胞增高等均常不明显，但却可表现为一种特殊形式，如全身性单纯疱疹、走马疳等。
（六）其他 严重患儿常出现自发性低血糖、低体温（肛温低于35 ），可致死亡。疾病早期心脏缩小而晚期则多增大。心功能不全症状如四肢凉而苍白、心跳缓慢、低血压等亦常出现。胃肠道因吸收不良而易腹泻。肾小球滤过率下降，肾小管因功能障碍可出现尿浓缩障碍、氨基酸尿、磷酸尿等。发病年龄越小，对脑的影响越大，如脑细胞数减少、智力发育迟缓及头围变小等。
（七）实验室及其他辅助检查
1.血浆蛋白降低。血浆白蛋白<.35g/l,如<.25g/l则出现水肿。血浆总蛋白亦下降。运铁蛋白下降是敏感指标，有条件时可以测定。
2.血清氨基酸在水肿型患儿有明显改变。必需氨基酸下降，非必需氨基酸不变或升高。因此，甘 精 谷 牛磺酸/缬 亮 异亮 蛋氨酸比值增高(正常比值<.2.0)。当比值>.3.5可发生水肿。
3.低血钾常见，反映机体总钾量下降。低血镁反映细胞内镁降低。低血钠预示预后不良，但却不能反映机体总钠量。机体总钠量因细胞内钠滞留（钠泵失灵）不低或增高。低血钙在治疗后常见。血糖低下，但葡萄糖耐量曲线呈糖尿病型。血清胆固醇可降低。血清淀粉酶、胆碱酯酶、转氨酶及碱性磷酸酶水平低下。胰腺酶及黄嘌呤氧化酶活性下降，经短期治疗后可恢复正常。血尿素氮降低，脱水时例外。早期可因饥饿出现酮尿。生长激素分泌可增高。
4.超声检查可见脂肪肝改变。
5.x线检查可见骨生长延缓、胸腺萎缩。ot常为阴性，随病情好转而阳转。淋转率下降。补体除c4外均下降。
6.心电图无特异改变。可随电解质紊乱如低血钾等而出现变化。
7.合并贫血时，可表现为正细胞性、小或大细胞性贫血。白细胞正常或减少，感染时中性粒细胞增高不明显。凝血因子Ⅱ,Ⅶ，Ⅹ减少，但不一定出现出血症状。血小板减少一般不低于40×109/l。血、尿、便培养可因感染而阳性。
【治疗】
（一）轻度营养不良 只需营养管理便可收到效果。可提供高于正常需要量的蛋白质和能量，蛋白质可给2～4g/( kg?d )，能量可给100～150kcal/( kg?d )。同时补充多种维生素。
(二)中一重度营养不良
1.紧急治疗 较重营养不良的致死原因常为水电紊乱、感染、心衰和低血糖，应予紧急治疗。
(1)校正水、电解质紊乱:应注意以下几点:①防止过高估计脱水程度.②补钠量宜保守.③补液不宜过多过快。脱水时尽量经口补液或鼻饲，出现循环衰竭时才考虑静脉补液。常规累积损失的补液量要减少，中度营养不良减少30%，重度减少40%～50%,用1/2张液于12小时完成.④脱水校正后，补充钾和镁。补钾量按6mmol/( kg?d )，补镁量按2～3mmol/( kg?d)(用氢氧化镁口服或50%硫酸镁肌注)。酸中毒及低蛋白血症矫正后，易出现低血钙，应以10%葡萄糖酸钙静点或片剂口服，剂量均为每日3g.
(2)抗感染:患儿细菌感染率可高达43%。寄生虫如疟疾、贾第鞭毛虫、钩虫、蛔虫和结核感染亦非少见。细菌感染时患儿症状可不明显。因此，可给预防性抗感染治疗，用有效抗生素静滴5～10日。
(3)防治心衰:浮肿型患儿在治疗后常因水肿消退而发生液体大量进入血循环，使功能本已不佳的心脏负荷加重而发生心衰，成为治疗初期少数病例突然死亡的原因。此外，因水、钠入量过多或补液速度过快也可导致医源性心衰。治疗时可用利尿剂、吸氧及其他支持疗法。患儿对洋地黄类药物敏感，最好不用。
(4)低血糖:轻度无症状性低血糖(1.1～2.2mmol/l )，可用25%葡萄糖液多次口服即可。重度低血糖(<. 1.1 mmol/l )预后不良，常伴发于低体温、昏迷和严重感染，应立即静脉给予50%葡萄糖1 ml/kg，然后以10%葡萄糖电解质液维持。如血糖仍不能正常，可试用氢化可的松及(或)高血糖素0. 1 ml/kg。每2～4小时喂食一次，避免夜间饥饿是防止低血糖的有效方法。
其他合并症治疗腹泻与普通腹泻治疗相同。防治低体温可用多次喂养和物理保温。治疗贫血可每日口服叶酸5～l 0mg共10日.补充铁剂应在感染控制后，以利铁的利用，可给元素铁5mg/( kg?d)出血倾向常伴发在严重败血症患儿，可给维生素k2～5mg肌注，抗感染，给新鲜冻血浆10～15 ml/kg或血小板浓缩物。合并维生素a缺乏引起眼部症状时应及早治疗以防致盲。
3. 膳食管理
(1)膳食调整和补充原则:①在原有膳食基础上逐步调整，不可过急.②按营养不良程度逐步增高蛋白质及能量摄入(见表2一2方案)，高能量、高蛋白膳食喂养开始过早、过快，患儿可出现腹胀、肝大，病情改善反而减慢.③浮肿型多补充蛋白质，消瘦型多补充能量.④尽量经口喂食或鼻饲，少量多餐，必要时才考虑肠道外营养.⑤食物从流质、半流质到软食，食物浓度由稀到稠约需5～7天，到第6～8天时，方可供给患儿水量150ml/(kg?d)并将进餐次数减为6次.⑥同时补充多种维生素及矿物质，尤其维生素a、钾及镁从治疗开始即应补充，糖耐量受损患儿可因每日口服250μg的氯化铬而得到改善。
(2)营养补充方案(表2一2):

表2一2营养补充方案
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第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 第六步
能量kcal/( kg·d) 35 61 120 140 160 140～120
蛋白质g/(kg·d) 1.3 2.0 3.0 3.5 4.5 3.5
脂肪g/(kg·d) 0.4 1.0 1.8 2.8 5 3.5
碳水化物/g(kg·d) 6.5 11 23 25 24 14
营养不良1。 开始——————————完成巩固
2。 开始——————————————完成巩固
3。开始———————————————————完成、巩固
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Ⅲ度消瘦型需从第五步起，每隔5天增加植物油2g/(kg?d)，使热量逐步达到210kcal/(kg?d )才能促进恢复体重。
蛋白质以优质蛋白为佳。脂肪以植物油为宜。碳水化物以米面为主，糖宜少量以免膳食渗透浓度过高引起腹泻。
疗效表现患儿在治疗后3～4天内淡漠及烦躁消失，活动增多，对环境产生兴趣，食欲逐渐增加。水肿型患儿水肿可先增加，随后利尿，伴体重下降，水肿消失约需数周。以后体重逐渐回升并增长，同时血清白蛋白回升到35g/l以上。如营养管理得当，患儿体重可每天增加50～70g,6～8周可达身高相应体重，但要达到年龄相应体重或年龄相应身高则需要更长时间，而且身高恢复比体重恢复需时更长得多。