妊娠合并急性病毒性肝炎_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:48:37
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妊娠期间孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，使肝脏负担加重，尤其分娩疲劳、出血、麻醉加重肝损害。体内雌激素浓度增加，加重肝负担，故孕期易感染病毒性肝炎， 亦易促使原有肝病加重。
【诊断】
（ 一）根据病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史。
（ 二）近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。皮肤、巩膜黄染。
（ 三）体检肝脏肿大，触痛，叩痛，部分病人脾脏肿大，可触及。
（ 四）实验室检查
1．alt（ 丙氨酸转氨酶）、ast（ 天门冬氨酸转氨酶）、血清胆红素明显升高（ 孕早期及孕28周常规查alt、ast，以便筛出无症状患者）。
2. 肝炎病毒抗原抗体系统的检查
（1）甲肝，有临床症状及体征时如alt、ast增高，同时血清中抗hav-igm阳性即可诊断。
（2）乙肝：乙肝各项实验室检查及临床意义。
（3?）丙肝：患者血中查到丙肝抗体存在即可诊断。
临床上甲肝潜伏期2～7周，起病突然，病程较短，2～3周内完全恢复。乙肝潜伏期1～5个月，起病缓慢，病程长，持续3～5个月，易迁延成慢肝。
无黄疸型肝炎症状轻，易被忽略。黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、腹胀及肝区疼痛， 然后出现黄疸，小便深黄色，大便偶呈灰白色。妊娠易发生重症肝炎，尤其在妊娠晚期多见。
诊断标准：
a. 多在发病7～10d 内病情突然加剧。
b.黄疽迅速加深，总胆红素>.l0mg/dl。
c. 肝脏进行性缩小。
d.明显无力，消化道症状加重，腹胀， 中毒性鼓肠，可出现腹水。
e.性格改变，意识障碍等不同程度肝性脑病症状出现，甚至昏迷。
f. 体检发现有扑翼样震颤。
g. 肝臭气味。
h. 凝血酶原时间≥20s，全身有出血倾向。
i. 肝穿证实肝小叶内大面积肝细胞坏死及炎性细胞浸润。
【鉴别诊断】
（ 一）妊娠剧吐：肝肾功能轻度受损，可，出现黄疸，尿酮（ ）在补足水分、纠正电解质紊乱、酸中毒后迅速恢复，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。
（ 二）妊高征严重时可合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。
（ 三）妊娠期合并脂肪肝：多发生在初产妇，孕?34～36周时或合并有妊高征者，起病突然，无原因反复呕吐，上腹痛或头痛是本症早期典型症状，个别多尿、烦渴或腹泻，继之黄疸日深。多数病人可继发上消化道出血，吐咖啡样物或呕血（ 消化道急性溃疡致），病情继续发展多有出血倾向、意识障碍、嗜睡或昏迷等肝性脑病征候。少尿、无尿和氮质血症可致肾衰，最终死于低血糖、代谢性酸中毒、肝、肾衰、dic 。与急重肝炎区别点，本病起病时无发烧，无肝脏缩小， alt及胆红素升高不如重症肝炎严重，患者有黄疸，但尿胆红素有时可为阴性，b超示典型脂肪肝图像与肝炎不同，还可根据病史，接触史及血清学检查等全面分析鉴别之。
（ 四）妊娠肝内胆汁瘀积症，亦称妊娠特发性黄疸，无病死率，表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后1～2 周消退，此症是对雌激素过敏或类固醇代谢酶系统有缺陷，可能是隐性遗传病，此类患者服用避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情况。
（ 五）药物引起的肝损害，见于长期服用氯丙嗪、巴比妥类镇静剂，四环素，红霉素， 异烟肼，利福平者及用三氯乙烯，氮烷等麻醉药物者，停药后可恢复。
【治疗】
（ 一）妊娠合并普通肝炎的处理
1. 积极保护肝脏；休息、营养，给高蛋白，低脂肪，大量维生素的饮食，也可静脉给葡萄糖，维生素c，肝泰乐，口服维生素b1、b6、肌苷等。
2. 避免应用损肝药物：如四环素、杜冷丁、冬眠灵等。
3. 预防感染，产时严格无菌操作，应用广谱抗生素，预防感染诱发肝昏迷。
4. 预防产后出血；临产前一周应用vitk，查凝血功能，临产配新鲜血液备用，及时应用催产素，防宫缩乏力及产后出血。
（ 二）妊娠合并重症肝炎的处理
积极治疗预防肝昏迷，需以下措施：
1.限制蛋白摄入，每日<.0.5kg，增加碳水化合物，每日给热量1 800kca1以上。
2.保持大便通畅，减少氨和毒素的吸收。甲硝唑0.2 qid，乳果糖60g/日，分三次服用。
3.有肝昏迷前驱症状者可用降氨药物，改善大脑功能:(1)谷氨酸钠或精氨酸静脉滴注，(2)支链氨基酸250m1加入等量10%葡萄糖液中缓滴qd, 10～15天为一疗程。(3)胰高糖素1～2mg 普通胰岛素8-lou 10% g. s 500m1，静滴，q.d. (4)人肝细胞悬液。(5)积极处理并发症。(6)预防与治疗dic，注意临产后12h 内不宜用肝素， 肝素治疗时必须同时补充新鲜血，
（ 三）产科处理
1. 妊早期合并甲肝，病程短，预后好， 肝功能损害轻，不须中止妊娠；合并乙肝，肝功能不好，hbsag( )，hbeag( )应中止妊娠，术前保肝治疗，预防出血。
2． 妊中、晚期：一般不主张中止妊娠， 可住院保肝治疗。若治疗后肝功能继续恶化可中止妊娠（ 因引产、手术、麻醉均加重肝负担）。
3． 分娩期，做好输新鲜血准备，预防产伤、胎膜残留，产后出血及感染，可行助产缩短第二产程，产程进展缓慢宜及时剖宫产， 需纠正凝血功能后手术，肝素治疗者应在停肝素治疗后2～6h 手术。
4.产褥期：继续保肝治疗，防止并发感染，产程中及产后给以对肝无损害的抗生素如：青霉素、氨苄青、先锋霉素等，重症者停哺乳。
5. 新生儿处理（1）取脐带血查各项肝功能指标。
（2）注射乙肝疫苗300ug，最后产后6h内完成，不得超过出生后24h，对有乙肝表面抗原阳性者，可同时注射高效乙肝免疫球蛋白。