妊娠合并心脏病_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:48:36
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【诊断】
（ 一）病史：心脏病史、心衰史、心脏手术史。
（ 二）体征
1．心脏扩大。
2． 有粗糙响亮的Ⅲ级以上收缩期杂音。
3． 有舒张期或舒张前期雷鸣样杂音， 伴有心前区震颤。
4． 严重心律不齐如心房扑动、心房颤动、Ⅲ°a-vb（ 房室阻滞）等。
（ 三）x线检查：心界扩大（ 包括心房、心室扩大）
（ 四）心电图提示各种心律失常、st 、t改变。
（ 五）超声心动图提示心内结构及瓣膜异常。
（ 六）心功能的分级
Ⅰ级：体力活动不受限制，一般体力劳动无不适。
Ⅱ级：体力活动稍受限制，一般体力劳动可稍感不适，休息后可缓解。
Ⅲ级：一般体力劳动显著受限，轻微活动即感不适，休息后好转，曾有心衰史者不论目前有无症状均应视为心功能Ⅲ级。
Ⅳ级：不能胜任任何活动、休息时仍有气急及心悸。
（ 七）早期心衰表现
1．轻微活动后即有胸闷、气急、心悸。
2． 静息心率>.110次/分。
3．静息呼吸>.20次/分。
4． 夜间阵发性呼吸困难。
心脏病孕妇因妊娠血流动力学改变、妊高征、分娩、哺乳等，容易并发急性或慢性心衰，对心脏病孕妇应注意以上早期心衰表现，及早诊断，及时处理，以防心衰危及母儿生命。
孕30～40周、分娩期、产后72h 内是心脏病孕妇容易发生心衰的三个危险阶段，应予重视。
（ 八）心衰；明显心慌、气急、咳嗽、呼吸困难、痰中带血或呈泡沫状、肺底湿音持续存在、颈静脉充盈、肝脏肿大。
【治疗】
（ 一）继续妊娠
1. 心功能Ⅰ～Ⅱ级无心衰史与并发症，在良好的监护下继续妊娠。
2. 心功能Ⅲ级以上、有并发症者，不宜继续妊娠，孕三个月内宜终止妊娠，孕5～6个月以上心脏负担重，要慎重考虑终止妊娠。
继续妊娠的处理：
3． 加强产前保健，孕早期每二周产检一次，20周以后每周一次，了解心功能代偿情况。预防心衰应重视以下几点：
（1）注意休息，保持心情愉快。每日睡眠9～10h，要午休，预产期前2周或更早入院。
（2）高蛋白低碳水化合物高维生素饮食，预防贫血，控制水肿，整个孕期体重增加
应<.10～12.5kg，明显水肿者可予低盐饮食。
（3）预防并发症：妊高征、贫血、感冒等都可能导致心衰。
2．防止心衰：活动后咳嗽、夜咳是心衰先兆，应全面检查，不可误为感冒。
（ 二）分娩期
1． 分娩方式选择
（1）阴道分娩
条件：
a心功能Ⅰ～Ⅱ级，无头盆不称。
b.心功能虽差，但为经产妇或以往有大月份引产史且产程进展顺利。产程中密切观察心脏及产科情况，产程进展缓慢者考虑剖宫产。
经阴道分娩的处理：
临产前应用抗生素，预防亚急性心内膜炎。
①第一产程：a. 给氧、镇静、止痛，宫口开3cm前，给杜冷丁或安定以镇静。
b.半卧位。
c. 每小时测一次p、r、 bp记尿量，注意肺部音，如r>.20次/分，p >. 110次/分，尿少，肺底出现湿音时应给西地兰0.2～0.4 mg 5 % gs20 ml，缓慢静推，24 h总量不超过1 mg。
d.宫口开全时给速尿5mg 静推以防肺水肿。
②第二产程：半卧位头略高脚低位，宫口开全即予产钳助产，勿让产妇用力屏气。
③第三产程：
?a. 腹部置2kg 砂袋，立即注射杜冷丁吗啡因等镇静以减慢心率。
b. 胎儿娩出后血流动力学极不稳定， 最好不用宫缩剂，必要时用催产素10u稀释后静滴禁用麦角、前列腺素类药物。
c. 产后出血者酌情输血。
（2）剖宫产
适应证：
?a.心功能Ⅱ级以上合并妊高征者。
b. 心功能Ⅲ级～Ⅳ级。
c. 其他产科指征。
剖宫产时注意：
①硬膜外麻醉宜浅，以防血管扩张，血压下降。左卧15度，上半身抬高30 度。
②由有经验的医生进行手术。操作熟练、轻巧，避免刺激。
③补液宜慢，每分钟1 ml, 24 h不超过1000ml。
④术后镇痛。
⑤常规应用抗生素2周。
⑥必要时应用强心甙及请内科会诊。
（ 三）产褥期
1.绝对卧床休息，测t、 p、r、bp，警惕72 h发生心衰，产后5～7d起床，情况差者可稍延迟起床日。
2．注意防止血栓形成，警惕血栓脱落引起栓塞。
3．积极抗感染。
4．心功能Ⅰ～Ⅱ级可哺乳，Ⅲ～Ⅳ级或Ⅱ级有并发症者不宜哺乳。
5． 观察二周方能出院。
（ 四）心衰治疗
1．强心剂
①西地兰:急时0.4mg 10% gs 20 ml缓慢静推，2～4 h后0.2 mg.负荷量1.2mg。好转后给地高辛口服0.25mg/日。
②毒毛k: 0.25mg 10% gs 20m1静脉慢推，2～4h后再给0.125 mg，负荷量0.5mg.改为口服地高辛0.25～0.5 mg/日负荷量即维持最大疗效的最适量，由以下判断:心音强，p <. 80次/分，活动后<.90次/分，尿量增多，水肿消退，呼吸好转，可半卧或平卧，肺音减少，肝肿大缩小，颈静脉怒张好转，自觉症状好转，精神状态改善，饮食增加。
2． 减轻心脏负担
①休息：绝对卧床。
②给氧，咯泡沫痰者用75％ 酒精过滤给氧或高压给氧。
③限盐及液体入量。
④镇痛:吗啡5～10 mg皮内注射或杜冷丁50 mg肌注。
⑤利尿:速尿20～40mg静推，补钾，控制肺水肿。
3.降低心脏前后负荷药物:消心痛5～l 0mg含服每日3～6次.酚妥拉明10～20mg 5%～10% gs100 ml静滴，每分钟0.1～0.2 mg。硝普钠10 mg 5 % gs100 ml静滴，开始时每分钟10～15 ug，渐增至每分钟100 ug。用药时严密观察bp、p、心律等。有人主张胎儿娩出前不用硝普钠。肼苯哒嗪25mg，每日三次。
总之，处理必须按以下原则进行：妊早期确定心功能，决定是否需终止妊娠，预防感染特别是上呼吸道感染，预防心衰，适时选择适当的分娩方式结束妊娠。