妊娠合并急性肾功能衰竭_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:48:45
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急性肾功能衰竭简称肾衰（arf），是指由于某些原因造成的肾缺血，肾中毒引起的急性氮质血症综合征，其临床表现十分凶险，死亡率高，产科arf多见于妊高征、胎盘早剥、失血性休克、严重感染、dic，妊娠期脂肪肝等。
临床表现
1.少尿期:一般发生在发病后12~24h，表现为少尿(24h尿量<.400ml或每小}时尿量<.17ml)、无尿(24h尿量<.100ml)水中毒（ 全身水肿、脑水肿、急性心衰、肺水肿）。代谢性酸中毒及电解质紊乱（ 高钾、低钠、低氯、高磷低钙、高镁血症、氮质血症）表现为头痛、倦怠、淡漠、烦躁、嗜睡、昏迷、血压下降、过度换气等。
2.多尿期：经少尿期后，每日尿量增加至400ml，显示肾功能恢复，进入多尿期，患者尿量可多达3 000～6 000ml/24h，自觉症状改善，但此期肾功能未完全恢复，仍有氮质血症，体内代谢产物聚积，水及电解质大量外排又导致脱、低钾、低钠、低氯、机体抵抗力低，易发生致命性感染，持续1～3周后恢复。
3.恢复期：多尿期后肾功能逐渐恢复。尿量恢复正常。体质、精神也恢复正常。由于营养失调，患者虚弱无力，面色苍白、消瘦、肌萎缩等，需3～6个月才能完全恢复， 少数可遗留永久性肾功能损害。
【诊断】
（ 一）诊断要点
1.存在失血、休克、dic、重度妊高征等病因。
2.突发性少尿，24h <. 400ml，也有不出现少尿者。
3.尿检提示蛋白尿，管型，血尿，等低比重尿(尿比重1.010~1.015) 。
4. 血尿素氮、肌酐、血钾进行性增高， 而co2cp，血钠，血钙下降。
5. 食欲下降，恶心、呕吐、嗜睡等尿毒症症状。
（ 二）辅助检查
1. 尿液检查：酸性、混浊、色深、尿蛋白 ～ ，镜检有红细胞，白细胞及肾小管上皮细胞，各种管型、低比重(1.010 ～1.015左右)，如固定于或小于1.010，可确诊arf。
2. 血生化：co2cp 下降，k >. 6mmol/l, na <.130mmol/l, ca <.4.5mmol/l, p >.3mmol/l, mg >. 6mmol/l。尿素氮>.7.1mmol/l，肌酐>.132.6mmol/l肌酐。
?3． 心电图；能早期发现电解质紊乱，尤其高钾血症，心电图的改变先于临床症状的出现，表现为t波高耸，p一r间期延长，p波消失，prs波增宽或心律不齐。
4．b超检查：对母儿无损伤、无痛、能迅速准确地确定肾脏轮廓、位置、结构，有无结石或肿瘤。
（ 三）鉴别诊断：功能性和器质性肾衰， 在处理原则上截然不同，前者需大量补液， 后者需控制补液。功能性肾衰处理延误可发展为器质性肾衰。可用以下鉴别之：
（1）发病时间：一般出现少尿24～48h内多为功能性或部分功能性。
（2）补液试验：10%葡萄糖溶液500ml， 快速静滴，如尿量增加，表示血容量不足而肾功能良好，反之肾功能衰竭。此试验心肺功能不全时不宜采用。
(3)利尿试验:20%甘露醇125～250ml,30分钟内静脉滴入，观察2～3h，如尿量<.40ml , arf可能性大。用速尿60mg,每小时一次共3次或160～200mg，静脉注射，一小时后尿量仍少于40ml，示急性肾小管坏死。
【治疗】
（ 一）功能性肾衰
1. 去除病因，积极抢救休克，处理dic 、产前发病不论妊娠月份大小，均应在24h内终止，引产方法首选催产素静滴，只有绝对产科指征才行剖宫产。
2. 补充血容量，arf少尿期应严格控制入量，但低血容量本身是肾衰的原因，尤其产科患者早期多为功能性肾衰，应在中心静脉压监测下补足血容量并控制输液速度。
?3. 利尿：速尿静脉注射，用量按利尿试验，速尿用量增至240mg，而尿量不增者按器质性肾衰处理。用药时注意心脏功能。
（ 二）器质性肾衰
1. 一般治疗：卧床休息，予高热量低蛋白饮食，每日给葡萄糖100～300g，高维生素，适当供应脂肪，减少食物中钾、钠含量。
静脉高营养：补充必需氨基酸和糖液， 促使机体的正氮平衡。
2. 严格控制补液量，原则是“ 量出为入”补液量：显性失液量 400ml，体温每升高1℃，宜增补液100ml 。
补液量指标：① 每日体重减轻0.3～0.4kg，如体重不减，示输液量过多。②无原因的血钠下降，提示入液量过多，血钠稀释。③出现水肿、高血压、甚至心衰、脑水肿症状，说明体内液体量极度过多。
?3.利尿剂速尿：60～100mg 50%葡萄糖溶液静脉推注每日二次。
4.纠正体液代谢紊乱
（1）酸中毒：中度酸中毒不需处理，严重者用乳酸钠、碳酸氢钠或三羟甲基甲烷（tham）纠正。
（2）电解质紊乱，一般稀释性低钠不需补充，酸中毒纠正时可能发生低钙抽搐，可适当补充，高磷时可服用磷结合剂如氢氧化铝凝胶以促进排泄。纠正高血钾。
5. 抗感染：肾衰竭病人因机体消耗，抵抗力差，极易继发感染，如产褥感染、泌尿系感染、甚至败血症。常无明显发热，易漏诊。且感染后较难控制，是急性肾衰的主要死因之一。要注意无菌操作及护理，加强预防， 有条件时住单人病房，减少探视；静脉导管在同一静脉内不超过3天，及时发现及早处理。感染发生后宜选用肾毒性小的抗生素， 并根据清除率调节用量。
四、尿毒症的处理
（1）抽搐时选用非经肾脏排出的抗惊厥药物，如10% 付醛灌肠，10%水合氯醛口服或灌肠、冬眠灵、异丙嗪等，头痛、失眠、烦躁甚至惊厥、烦躁时选用安定，眠而通等。
（2）透析疗法：是纠正arf尿毒症，水电解紊乱、酸中毒最理想的治疗，主张早期进行，可及时纠正尿毒症，预防严重并发症的发生，有利于肾功能恢复。