小儿化脓性脑膜炎_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:40:10
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很多种细菌都可引起化脓性脑膜炎(purulent meningitis)其中最常见的是脑膜炎双球菌，其次为肺炎双球菌和流感杆菌。这两种细菌所引起的脑膜炎多见于婴儿期。金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎可见于各年龄，常先有败血症或化脓灶，以后发生脑膜炎。大肠杆菌和副大肠杆菌等引起的多见于新生儿，其他一些毒力不强的细菌如变形杆菌、产碱杆菌、肠球菌、李司忒杆菌、卡他球菌和绿色溶血性链球菌等在新生儿期偶可引起脑膜炎。伤寒杆菌偶可在败血症期引起脑膜炎，绿脓杆菌常在开放的颅脑外伤时感染引起。两种不同病原菌混合感染引起的脑膜炎多见于婴儿。
【诊断】
对化脓性脑膜炎早期症状和体征应有所认识，有可疑时应及时进行腰椎穿刺确诊，以免贻误救治时机，增加病死率或后遗症。
（ 一）临床表现 起病急，偶而初起症状轻，经1～3天才出现典型症状。表现为发热，呕吐，嗜睡，谵妄，惊厥，昏迷，面色发灰， 双目凝视发呆，感觉过敏，烦躁不安，尖叫， 颈强直，头后仰，前囟饱满或膨隆，克氏征、布氏征阳性。2岁以上小儿常诉头痛，意识障碍较明显。也可伴有脱水、酸中毒。
在体格检查时还应注意发现感染灶，如肺炎、中耳炎、鼻窦炎、颅脑外伤、皮肤脓肿和败血症等。
（ 二）实验室检查
1． 脑脊液检查 腰椎穿刺对诊断有决定性意义（ 但如有颅内压明显增高或穿刺部位有异常时则禁忌穿刺，首先要静脉给脱水剂1 次，然后用较细的针穿刺，不测压力，慢慢放出1～2ml脑脊液）。脑脊液涂片找菌应作为常规，同时应作细菌培养及药物敏感试验。在经过治疗的患者，培养为阴性，但涂片多能查见病原菌。脑脊液外观混浊，细胞数增加可达数百～数万 ，五管糖阴性，蛋白强阳性。也可用脑脊液进行特异性抗原的快速诊断方法：如对流免疫电泳、乳胶凝集试验和免疫荧光法等。脑脊液乳酸脱氢酶及其同功酶均升高；乳酸>.3 . 9mmol/l, c?反应蛋白阳性。
2． 血象 白细胞增高，中性粒细胞增多，核左移。
3．头颅ct扫描 急性患者不需作ct检查，但对疑有并发症如硬脑膜下积液、脑室管膜炎的患儿应进行ct检查，以便及时处理和随访。
（ 三）合并症
1． 硬脑膜下积液以流感杆菌脑膜炎并发率最高，其次为肺炎双球菌脑膜炎。多见于1岁以下的婴儿。当遇以下情况时应考虑硬脑膜下积液的可能，需作硬膜下穿刺以明确诊断。
（1）脑膜炎呈慢性经过。
（2）急性化脓性脑膜炎经积极合理治疗后体温仍不降，或病情好转后又发高热、呕吐及惊厥。
（3）前囟持续紧张或又隆起。
（4）局限性神经系统体征。
2． 脑室管膜炎多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。当有以下情况时应怀疑本病，应作脑室穿刺，明确诊断。
（1）病情危重，惊厥频繁，呼吸衰竭。
（2）常规治疗效果不佳。
（3）有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎又复发。
（4）超声波检查发现脑室明显扩大。
【治疗】
除对症治疗外，应积极进行病原治疗。
（ 一）病原治疗首先应查明或初步判断为何种致病菌，然后选用合适的抗生素。
1.大剂量青霉素40万～80万u/(kg?d)，分4～6次静脉滴注，总疗程为3～4周。
2.氨苄青霉素150～300mg/( kg ? d),每日分4～6次静脉滴注，总疗程3～4周。
3.氯霉素60～100mg/(kg?d)，总量不超过2g，每日分3-4次静脉滴注，疗程为3～4周。
4. 头孢霉素头孢肤肟或氨噻肟头孢为100～200mg/( kg?d)，每日量分2～4次静脉滴注.或头孢三嗪噻肟80mg/( kg?d )，每日静脉滴注1次。疗程3～4周。
5.其他异青霉素150～300mg/(kg?d)，乙氧萘青霉素100mg/( kg?d)，头孢Ⅱ50mg/(kg?d)，万古霉素40mg/(kg?d)，红霉素30～50mg/(kg? d) , 羧苄青霉素150～300mg/(kg?d)，氧哌嗪青霉素100～200mg/(kg?d)等均可选用作静脉注射。疗程3～4周。
（ 二）合并症治疗
1． 硬膜下积液每天或隔天穿刺，每次局部抽液不超过10～15ml，如2周后积液仍未减，则作硬脑膜下腔空气造影，持续引流。如仍无进步可考虑做囊腔剥离术。
2． 脑室管膜炎应进行脑室内注射抗菌药物，颅压明显增高者可采用脑室穿刺法侧脑室控制性引流。