小儿非霍奇金淋巴瘤_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:41:25
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非霍奇金淋巴瘤（nhl）是一组异质性的淋巴组织恶性增殖性肿瘤。在小儿大多为弥散性病变，病情进展较快，但近年来治疗预后大有改善。
【诊断】
（ 一）临床表现
1. 全身症状发热伴消瘦、苍白、乏力。
2.原发瘤灶特点约1/3～1/2病例位于腹腔淋巴组织，可有腹痛、恶心、呕吐、腹部包块进行性增大等.约1/3病例位于纵隔，可出现胸水或上腔静脉综合征，易有骨髓及中枢神经系受累.约20%～30%病例以外周淋巴结无痛性肿大起病；小儿易见咽淋巴环（ 扁桃体、鼻咽部、软腭、舌根部）型病灶； 少数病例原发灶局限于结外器官伴或不伴区域淋巴结浸润，以胃肠道为多见，还可见于皮肤、肝、脾、心、肾、骨、神经系等。
3．nhl 易向远处淋巴结或结外器官转移，约30％～40％小儿nhl 可转为淋巴肉瘤白血病。
4．伯基特淋巴瘤（ 非洲型）是未分化型淋巴瘤，易侵犯面部、颌骨，可有牙龈肿、脱牙、鼻堵、眼球突出等表现。病变进展快，但化疗反应好，可获长期缓解。
（ 二）实验室检查
1．血象正常或有贫血，白细胞分类可见嗜酸粒细胞增多，也可见瘤细胞，血小板正常或减少。
2． 骨髓象早期大致正常，晚期可见瘤细胞，瘤细胞>. 25％者称肉瘤白血病。
3． 血清乳酸脱氢酶及血清il—2 受体水平增高是重要的预后不良因素。
4.治疗前常规性脑脊液检查，确定有无中枢神经系受累。
5.免疫学检查可用系列单克隆抗体测瘤细胞表面抗原，确定瘤细胞的起源。
6.瘤细胞遗传学检查可发现是否有染色体核型改变及基因重组、缺失或突变。
（ 三）影像学诊断b超对腹腔病灶的探测、x线及ct对胸腔、胃肠道等检查发现瘤灶可为诊断及分期提供重要依据。
（ 四）活体组织检查肿瘤组织、淋巴结切片的病理形态及免疫病理检查，是确诊的主要依据。
（ 五）病理分型诊断nhl 病理分类方法繁多。儿童nhl 与成人不同，多为弥漫性高度恶性病变，目前多采用下述分类法：
1.淋巴母细胞型免疫表型多数为成熟t细胞型，少数为早期前b细胞型。常见遗传学异常有t( 11. 14), t( 1. 14), t( 1.19),t(10.14)等，及由此产生的tcr等基因重组表现。
2.小无裂细胞型( burkitt淋巴瘤)免疫表型全部为b细胞型。常见遗传学异常有t(8.14),t(8. 22),t(2. 8)等，及相应的19μ/c-myc, 1gλc/myc, igκc/c-myc基因重组。该型又分为非洲型及类非洲型burkitt淋巴瘤两类。
3.大细胞型 是一组异质性nhl，多起源于b细胞，少数为t细胞及真性组织细胞。约30%病例为间变性大细胞型( al-cl)，表达ki-i (cd30 )和t细胞标志，罕见b细胞或无标志表达。alcl常有t(2.5)( p23 , q35)染色体改变及其相应的npm/alk融合基因，有人认为这是alcl的特征性异常，约见于50%的al-cl病例。
（ 六）分期诊断基本与hd类似。但任何属原发性胸腔肿瘤、广泛的腹部原发瘤、任何椎旁或硬膜外肿瘤均属Ⅲ期，而可完整切除的原发于回盲部等消化道肿瘤属Ⅱ期。
【治疗】
各期nhl均以联合化疗为主，必要时辅以放疗。手术治疗适用于有急腹症的胃肠道b细胞瘤。t, b细胞nhl化疗，采用不同的方案。t细胞nhl用类似急淋白血病的方案、长疗程，长期存活率Ⅰ、Ⅱ期可达80%～90%. Ⅲ、Ⅳ期亦可达65%一80%.治疗b细胞nhl，现主张重复应用包括烷化剂联合大剂量抗代谢药的强化方案、短疗程即可使长期存活率达70%～80%以上。治疗大细胞性nhl可按其免疫表型分别选用t, b细胞型nhl化疗方案。一般而言，除腹腔己切除的肿瘤及局限性非头颈区肿瘤外，对其余各种nhl均需进行中枢神经系统预防性治疗，即除全身强化疗外，各方案必须包括定期三联鞘注(tit )。具体方案举例如下供参考。
(一)淋巴母细胞型(t细胞型)nhl
1.Ⅰ、Ⅱ期诱导治疗用强化chop方案:ctx750mg/m2 , iv，第1、22天.vcr1.5mg/ m2 (不超过2mg/ m2)，iv，每周1次，共4次.pred 40mg/( m2?d)，口服，第1～28天.adm20～40mg/( m2?d), iv，第1、22天.原发灶位于头颈部者予三联鞘注，第1、8、22天。巩固治疗用chop方案1疗程(ctx、vcr、adm剂量同上，于第1天各1次pred剂量同上，第1～5天)。维持治疗:6mp 50mg～75mg/( m2? d )，每晚睡前口服1次，mtx25mg/ m2，每周1次。两药持续用24周tit每6周1次，适应证同上。
2. Ⅲ、iv期:可基本上按高危急淋方案治疗。诱导治疗用vdlp加vp-16, ara c方案:vcr 1.5mg/ m2，每周1次，共4次.pred 40～60mg/( m2?d)，第1～28天.dnr 30一40mg/ m2，第118天.l- asp 6000～10ooou/( m2?次)，隔日1次，第4天开始，共9次.vp-16 150～200mg/( m2?次)，静滴3小时后继滴ara c 300mg/ m2, 1小时滴完，共3次。若中性粒细胞(anc) <.0.5x109/l,vp-16 ara c疗法可延迟数日。tit，第1、22、43天，若诊断时己有中枢神经受累则第8、15天各加1次。肿瘤负荷大者需先用小剂量cop方案(ctx、 vcr、pred )1周，以避免发生肿瘤细胞溶解综合征。巩固及庇护所治疗用以下方案各一个疗程:① cat方案:ctx750mg/ m2，iv，第1天.ara cl00mg/ m2，分2次肌注，第1～7天.6mp75mg/( m2? d)，每晚1次，第1～7天。②hd-mtx-cf疗法方案:mtx3. 0/ ?次，加鞘注及cf解救，7～10天1次，共3次(具体方法见高危all治疗).与hd-mtx用药同时口服6mp 50～75mg/( m2?d)，第1～7天。③再诱导治疗:原有效诱导方案1疗程。④维持治疗:6mp 75mg/( m2?d)，口服，同步用mix 20～30mg/( m2?次)，每周1次，每连续3～4周间插vp一周(vcr, pred)，以维持wbc在3.0x1护/l左右为宜，共维持治疗120周。维持治疗期间插入下列加强化疗:①hd-mtx加tit-cf疗法，每8周1次，共8次。②每3个月交替用vp-16加ara c疗法和coap方案1次。③每12个月用vdlp方案1次。诊断时己有中枢神经系受累者于第56周时行颅脑放疗。
(二)b细胞型nhl(b-nhl/b-all-bfm 86方案)
预方案v : ctx200mg/( m2?d )，静滴1小时，第1～5天.pred 30mg/( m2?d)，po，第1～5天。
疗程a: dex(地塞米松)l 0mg/( m2?d),po，第1～5天.ifo(异环磷酰胺)800mg/( m2?d)，静滴1小时，配合用mesna(尿路保护剂)，第1～5天.mtx 500mg/m211/10量半小时输入，余量静滴23.5小时(下同)，加cf(四氢叶酸剂)解救疗法，第1天.vp-16100mg/ m2，静滴1小时，第4,5天.ara c150mg/( m2?次)，静滴1小时，q12h,x4次，第4,5天tit，第1天(于mtx开始静滴后2小时进行，下同)。
疗程b: ctx200mg/( m2?d )，静滴1小时，第1～5天.mtx500mg/（m2?次)，24小时静滴法(同上)，加cf解救，第1天.dexl0mg/( m2?d), po，第1～5天.adm(阿霉素)25 mg/( m2?d)，静滴1小时，第4,5天tit第1天(时间同上)。
疗程aa: dex l0mg/( m2?d), po，第1～5天.vcrl. 5mg/ m2，静滴1小时.vp-16100mg(m2?d)，静滴1小时，第4,5天.arac150mg/（m2?次)，静滴1小时，q12h, x 4次，第4、5天.hd-mtx 5.0/ m2，静滴24小时法，加cf解救疗法，第1天.ifo 800mg/( m2?d)，静滴1小时，配合用mesna，第1～5天.tit，第1、5天(第1天，时间同上)。
疗程bb: dex l0mg/( m2?d), po，第1～5天.vcr 1.5mg/ m2，静滴1小时，第1天.adm 25mg/( m2?d )，静滴1小时，第4～5天.hd-mtx 5.0/ m2，疗法同上，第1天.ctx 200mg/( m2?d)，静滴1小时，第1、5天.tit，第1、5天(第1天，时间同上)。
难治性、复发性高恶度nhl可选择大剂量化疗后造血干细胞移植治疗。由于造血刺激因子的应用，移植后造血恢复速度较快，在欧洲大剂量化疗后自体外周血造血干细胞移植几乎已代替了自身骨髓移植。
恶性淋巴瘤化疗期间注意事项、支持治疗等参见高危急淋治疗。