恙虫病_感染科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:54:23
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恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scub typhus )，是由恙虫病立克次体(r tsutsugamushi)亦称东方立克次体(r orientalis)所致的急性自然疫源性传染病。恙螨为传播媒介。临床特征有高热、皮疹、焦痂或溃疡、淋巴结及脾脏肿大等。
【病原学】
病原体呈双球状或短杆状，大小为(0.3～0.5)um×（0.8～1.5）um。在细胞质内靠近核旁集聚排列，吉姆萨染色呈紫蓝色。接种于幼龄小白鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或hela:
细胞等组织培养，可作病原分离和鉴定。立克次体的抗原性复杂，除特异性抗原外，尚有与变形杆菌oxk相同的多糖质抗原，此外，不同地区不同株间的抗原性略有差异。
病原体抵抗力脆弱，55℃10 分钟或0.5％石炭酸可将其杀灭。能耐低温，在-30~-40℃ 的卵黄囊中可存活120日。
【流行病学】
本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚国家与日本太平洋岛屿为最多。我国主要见于浙江、福建、台湾、广东、广西、海南、四川、贵州、江西等省、自治区，以沿海岛屿为多发。近年来在山东沂蒙山区也有本病流行。
1．传染源 鼠类是主要传染源。多种鼠类包括褐家鼠及野生鼠等为主。鼠类感染后可不发病而呈慢性携带状态，成为此病的贮存宿主。在某些地区，家兔、猪、家禽等均可为此病的贮存宿主。病人被恙螨叮咬仅属偶然现象，故作为传染源的重要性不大。
2．传播途径 恙螨（ 主要是红恙螨及地里恙螨）是传播本病的媒介，也是原始贮存宿主。恙虫的发育周期包括卵、幼虫、蛹、稚虫及成虫，只在幼虫时期吸吮人或动物体液，一生只吸一次。但如所吸的体液中含有病原体，则恙虫可将病原体经卵传代，至下一代幼虫再吸吮人或动物时就有传播本病。恙螨多集居于温度较高、湿度较大、杂草丛生的地带。
3．易感者 人群普遍易感，以农民及从事野外工作者发病率较高。病后可获得对同株病原体有持久免疫力，对异株的免疫力仅能数月。
本病多为散发，也可流行。多发生于夏秋雨量集中季节。南方地区在7～8月份病例较多。
【发病机制】
病原体在恙螨幼虫叮咬处繁殖，产生局部皮肤损害，而形成焦痂及附近的淋巴结肿大。病原体直接或经淋巴系统进入血循环， 引起立克次体血症及毒血症，出现临床症状及各脏器病变，导致功能障碍。其基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎，单核巨噬细胞呈反应性增生。
【临床表现】
潜伏期4～21日，一般为10～14日。起病急，体温迅速上升达39℃以上，多呈弛张热，伴有畏寒或寒战，剧烈头痛，全身酸痛、乏力、食欲不振、面色潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛等。常于第2 周更严重，可出现表情淡漠，反应迟钝，谵妄，甚至抽搐，昏迷及颈项强直等神经系统受损害的表现。也可见心率快、心音弱、心律紊乱、血压下降等循环系统体征。少数患者可有广泛的出血现象。第3周后，体温逐渐下降至正常，症状减轻至消失。
下述是本病的特征性表现，对诊断有价值：
1．焦痂或溃疡 见于65％～98% 患者，发生于恙螨幼虫叮咬处。多见于会阴、外生殖器、肛门、腋窝及腹股沟等处。从潜伏期开始即可出现叮咬处的病变，先为局部红色丘疹，继之为水泡，后破裂，中央坏死结褐色或黑色痂，称为焦痂。呈圆形或椭圆形，直径约?4～10mm，边缘隆起而伴有红晕。痂皮脱落后形成中央凹陷的溃疡，基底部为淡红色肉芽组织。焦痂一般不痒，不痛，无渗液。多数患者只有一个，个别2～3个。
2．淋巴结肿大 焦痂附近的淋巴结明显肿大，如核桃或蚕豆大小，并有疼痛及压痛。全身浅表淋巴结可轻度肿大。
3．皮疹 约于病程的第1周末出现。以胸背和腹部较多，向四肢发展，面部很少， 手掌脚底无疹。皮疹呈大小不等的暗红色
斑丘疹，压之退色，无痛痒感，少数呈出血性。皮疹约持续3～7日后渐次隐退，消退后无脱屑，但可有少量色素沉着。轻型者皮疹可不明显。
4．肝脾肿大均属轻度，其发生率分别为15％ 或40％左右。个别患者可出现黄疸。
【并发症】
支气管肺炎，心肌炎，心力衰竭，偶见dic.
【实验室检查】
1. 血、尿常规 白细胞计数于发病早期常偏低，其后稍增加。血小板计数及各种出、凝血检查项目多在正常范围。半数患者的尿中有蛋白质、偶见红、白细胞及管型。
?2. 血清免疫学试验
①外斐试验患者的血清可与变形杆菌oxk抗原发生凝集反应，一般阳性率最早于第4 病日出现，病程第3～4周达高峰，效价1：160以上有诊断意义。第4周后开始下降，至第8～9周多数为阴性。
②补体结合试验特异性和灵敏性均比外斐试验为高，但因各株间的抗原性差别大，故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。一般在病程第10日后始出现阳性。滴度在1：10 以上对诊断有参考价值，可维持5年左右。
③免疫荧光试验应用间接免疫荧光技术测定患者血清中抗体，其特异性及敏感性均较高，病程第1周末抗体出现，3～4周达高峰，可持续数月至10年而有利于流行病学调查。
3．动物接种 取发热期患者血液0.3～0.5ml接种于小白鼠腹腔内，一般于第10日发病，而于第11～16日内死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片，经染色（ 最好用荧光抗体）后可检出位于单核细胞内的恙虫病立克次体。
【诊断和鉴别诊断】
流行季节有在郊外草丛或疫区户外工作、露天野营等活动史者，临床表现有发热、焦痂、溃疡、皮疹及淋巴结肿大疼痛、外斐试验等有重要参考价值，补体结合试验、间接免疫荧光试验可协助确诊。双份血清而有4倍以上升高尤有重要意义。必要时作动物接种试验。
恙虫病需与其他立克次体病、伤寒、钩端螺旋体等病鉴别。重点应放在焦痂及实验室检查方面。
【治疗】
基本同流行性斑疹伤寒，对氯霉素及四环素族抗菌药物均敏感。氯霉素剂量成人每日为1.5～2g，儿童每日25～40mg/kg,分四次口服。热退后剂量减半，再用7～10日。四环素剂量和用法与氯霉素相同。亦可用强力霉素，成人每日?200mg，疗程1周。
【预防】
主要为捕杀鼠类，患者不用隔离，接触者不检疫。开展群众性爱国卫生运动，改善环境卫生，除杂草，使用药物消灭恙螨孳生地。在流行季节避免在草地上坐卧及晒衣服。进入疫区工作或旅游者，应扎紧袖领及裤脚口，或穿长布袜，外露皮肤上涂防虫剂如5％邻苯二甲酸二甲酯等。
目前尚无理想的疫苗供预防接种。灭活疫苗的免疫效果差，活疫苗注射对同型的恙虫病立克次体感染有一定预防作用，但对异型的恙虫病立克次体则无明显预防效果。国外有报道，用药物预防的方法，强力霉素每周1 次，每次?200mg ，一直维持至离开疫区后2～3周。