小儿病毒性脑炎_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:40:25
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除乙型脑炎外，其他病毒如腺病毒、eb病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒，甚至在患流行性腮腺炎、麻疹、风疹、水痘等疾病过程中，甚或接种牛痘以后，也可发生脑炎。脊髓灰质炎时也可出现脑炎的症状。症状表现程度轻重不一，预后也各异。
【诊断】
（ 一）流行病学史流行季节，接触史， 有关病毒感染所伴随的症状，预防接种史等。
（ 二）临床表现
1． 前驱期 患儿有发热、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现。
2． 脑炎症状 轻重不一，主要表现为神经精神方面的异常。神经异常的表现多有发热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等，重者则大脑、丘脑下部、底节、脑干、小脑和脊髓的症状都可能有异常表现。精神异常表现为兴奋多语、烦躁、哭笑无常、失眠、行为异常、幻觉、幻想，或表情淡漠、缄默不语、活动减少、不吃、定向力差、记忆力减退、大小便失禁等。
?3． 伴随症状在脑炎发病之前或同时伴有相应病毒感染的症状。
（ 三）实验室检查
1． 脑脊液压力正常或稍高。外观清亮或微混。细胞数正常或增加，10～500×106/l，早期以中性粒细胞为主，以后大部分为淋巴细胞。蛋白质增加，糖和氯化物正常。
2． 脑电图可有弥慢性高幅慢波或局灶性慢波，病情好转后，脑电图亦渐正常，如仍持续不正常，则可能有后遗症。
3． 血清学检查要用补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验于急性期和恢复期作双份血清试验，如抗体效价增高达, 倍以上即可诊断。
4．脑脊液病毒分离对确定诊断和明确病原有帮助。此外，用全血、尿、粪便和鼻咽分泌物也可分离病毒，结合血清学检查对确诊可有决定性作用。
【治疗】
一般和对症处理同“ 乙型脑炎”。
抗病毒药物疗效不肯定。疱疹脑炎可试用疱疹净，剂量为50～1oomg/( kg?d )，静脉滴注，5 天为一疗程；阿糖胞苷，剂量为1～4mg/(kg?d )，静脉滴注，3日为一疗程。对dna或rna病毒感染也可试用干扰素。
第十节 传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)是由于eb病毒(ebv)所致的急性感染性疾病，多发于集体儿童，以春秋季为多，散发者可发生于任何年龄、任何季节、呼吸道为侵入途径。
【诊断】
（ 一）临床表现本症可分三期：
1．前驱期 4～5天，有发热、咽痛、头痛等上呼吸道感染症状，也有无前驱症状者。
2．腺肿期
（1）发热：无一定热型，体温38～40℃， 持续4～天或更久，一般1周左右退热。
（2）淋巴结及脾肿大：淋巴结肿大为本病特征之一，与发热同时出现，以颈淋巴结急性肿大最为多见，轻度压痛，不化脓，在退热后几周内淋巴结逐渐恢复正常；脾肿大见于半数以上病例，一般呈轻度肿大。
（3）咽峡炎：咽部普遍充血，年长儿半数以上诉咽痛，扁桃体肿大，有时可见灰白色的伪膜，腭及咽弓有小出血点及溃疡，齿龈肿胀溃疡，由于局部肿胀引起喉梗阻者罕见。
（4）皮疹：约有10％～20％的病例在病后一周出现皮疹，多为充血性斑丘疹，也有红斑样或荨麻疹样皮疹，大都在躯干出现， 在数日内渐退色消失，偶见出血性皮疹。
（5）其他系统症状：在婴幼儿以支气管炎及肺炎为常见，部分病例出现肝肿大及压痛，黄疸，肝功能异常。也可出现神经系统症状如头痛、嗜睡、惊厥、颈部抵抗，脑脊液可压力增高，细胞数增加。病的后期偶有发生免疫性血小板减少性紫癜及抗人球蛋白(coombs)试验阳性的自身免疫性溶血性贫血。也可出现血尿、蛋白尿和管型、心肌炎、心包炎等。
3．恢复期 全身症状逐渐消退，淋巴结及脾脏肿大常需数周至数月才恢复，一般病程2～4周。
由于本病全身各脏器都可受累，临床表现复杂，分型繁多，可分为腺热型、咽炎型、肺炎型、肝炎型、胃肠型、关节型、肾炎型，神经型等。一般预后较好，不留后遗症。
（ 二）实验室检查
1. 血象白细胞在初期可减少，待症状明显就诊时已升高10～20×109/l (10万～20万/mm3），可见核左移及中毒颗粒，嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞均可增多。具有诊断意义的为异常淋巴细胞(downey细胞)达10%以上，甚至可达50%。此异常细胞分为三型:①第Ⅰ型（ 空泡型）：最常见，胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核呈圆形或椭圆形，染色质聚集呈粗糙的块状排列，副染色质明显（ 缝隙感）。胞浆深蓝染，有空泡，如海绵样，无颗粒；②第Ⅱ型（ 不规则型）：胞体明显大于Ⅰ型，外形不规则，如裙子边。胞核圆形或稍不规则，染色质不如Ⅰ型浓染。胞浆浅蓝，有透明感，边缘稍深，有少数嗜苯胺蓝颗粒，一般无空泡或有少数空泡；③第Ⅲ型（ 不成熟型）：胞体较大，核大，占全细胞直径的3/5左右，圆形或椭圆形，染色质细微呈细筛状排列，可有1～2个核仁，胞浆较少，深蓝色，无颗粒，可有小空泡。
2.血清嗜异凝集反应1:56以上为阳性反应，阳性率一般为60%～90%，起病后4～7天即可呈阳性反应，2～3周时达高峰， 以后则逐渐下降变为阴性，或可持续数月， 小婴儿病例阳性反应出见较晚，高峰较低， 持续时间较短。此凝集反应亦可产生在正常人血清及注射过马血清的病人，患白血病、霍奇金病、结核等病人的血清也可呈阳性反应，故需进行吸附试验加以鉴别。吸附试验用豚鼠肾及牛红细胞，结果见表13－1。
表12－1嗜异凝集反应的吸附试验

吸附后的凝集反应
血清来源
豚鼠肾 牛红细胞
传染性单核细胞增多症 阳性 阴性
血清病（ 马血清注射后） 阴性 阴性
正常人或其他疾病患者 阴性 阴性
3. eb病毒抗体eb病毒分离比较困难，但可在培养的淋巴细胞中用免疫荧光或电镜法检出。ebv有5种抗原成分，主要为病毒衣壳抗原(viral capsid antigen vca )、膜抗原(ma)，早期抗原(ea可分为弥散组分d，和局限组分r)、核抗原(ebna)和淋巴细胞确定的膜抗原(lydi)。每种抗原均能产生相应的抗体以及补体结合和中和抗体，患病后这些抗体均增高。最常应用的是膜壳抗体中的igg和igm，在病程早期均可增高，尤其是igm阳性率高，出现较早，2～3个月后效价下降，对本病具有诊断意义。抗ebna和补体结合抗体在数周或数月后方可出现，无早期诊断价值，各种ebv抗体的出现和持续时间见表13-2.

表13－2 各种ebv抗体的出现及持续时间
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出现时间 阳性率(%) 持续时间
vca抗体
igm型 临床症状出现时 100 4～8周
igg型 临床症状出现时 100 终身
ea抗体
抗－d 发病后3～4周达高峰 70 3～6月
抗－r 发病后2周至4月 低 2月～3年
ebna抗体 发病后3-4周 100 终身
补体结合抗体 发病后3-4周 100 终身
中和抗体 发病后3-4周 100 终身
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4.免疫球蛋白测定本病病程中免疫球蛋白igm及igg均增加，尤其是igm在急性期显著增加，恢复期迅速恢复正常，igg在病程第4周达高峰，可持续3个月。
5.用pcr法检测血中eb病毒dna阳性。
【鉴别诊断】
（ 一）各种病毒感染时血中均可出现一定数量的异常淋巴细胞，但很少超过10％。
（ 二）某些药物也可引起类似症状，血中也可出现较高比例的异常淋巴细胞，但血清嗜异凝集反应阴性或抗体效价很低，停用药物后，病情迅速好转，异淋百分比很快下降。此种情况称为传染性单核细胞增多综合征。
（ 三）急性淋巴细胞白血病!型异常淋巴细胞较多时须与急性白血病鉴别，必要时做骨髓穿刺明确诊断。
【治疗】
尚无特殊治疗
（ 一）一般疗法 在急性期内尽可能隔离患儿，卧床2～3周，注意口腔卫生，保证营养及足够热量。
（ 二）药物疗法对咽炎继发感染或合并肺炎时应给予抗生素治疗。咽炎型者有人用灭滴灵0.6～1.2g/d，分次口服，连服5～7天，有一定疗效。有肝炎症状者给以保肝治疗，有神经系统症状者，按神经系统病毒感染治疗。急性期可给清热解毒中药制剂，如抗病毒口服液、复方双花口服液、清热解毒口服液，年长儿可服冬凌草、金莲花、川心莲等片剂。
（ 三）肾上腺皮质激素严重病例及合并血小板减少者可用泼尼松1一2mg/(kg?d），一般1～2周，也有主张短疗程（6 天）较大剂量疗法者。
（ 四）丙种球蛋白病情严重者，可酌情采用丙种球蛋白肌肉注射或静脉滴入，以增加抗病毒能力。
【预防】
急性期患儿应予呼吸道隔离，口腔分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行可就地隔离检疫。疫苗制造尚未成功。恢复期病毒血症仍可存在，必须在发病后6 个月才能献血。