膝部创伤_骨科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:59:31
来源 100Test.Com百考试题网

髌骨骨折
【诊断】
1． 临床表现膝关节软组织肿胀、髌前皮下淤血明显；髌骨压痛、异常活动、能触摸到骨折凹陷区；不能主动伸膝。
2．x线平片投照位置膝关节正位、侧位、斜位。若怀疑为纵形骨折宜补摄髌骨切线位。x 线表现：横形骨折；粉碎骨折；纵形骨折及边缘骨折。应与副髌骨相鉴别，后者多位于髌骨外上角，且多为双侧性。
【治疗】
1.非手术治疗 以伸膝位长腿石膏前后托和各种抱膝固定装置制动3～4周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。适合无移位、移位(前后，远近)少于4mm，对于年老、不宜手术患者，移位程度还可放宽至lcm?。
2.手术治疗
(1)切开复位内固定术 常用的内固定方式为:①克氏针加张力带内固定.②克氏针加松质骨拉力螺钉内固定.③钢丝固定.④松质骨拉力螺钉内固定.⑤形状记忆骑缝钉内固定.⑥抓髌器内固定。固定牢固者术后24～48小时可以开始练习膝屈伸活动。
(2)切开复位缝合固定术 以钢丝或粗丝线行环行缝合。再修补缝合两侧的扩张部及髌前键膜。以长腿石膏前后托制动4～6周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。
( 3 )髌骨部分切除术 适合于髌骨上、下极粉碎骨折。切除粉碎部分，将髌韧带或股四头肌键与保留的髌骨缝合固定。以长腿石膏前后托制动4～6周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。
(4)髌骨切除术 将明显影响伸膝装置，因此应慎重采用。

膝关节韧带损伤
【诊断】
1． 临床表现
（1）疼痛。
（2）肿胀。
（3）淤班和渗出区。
（4）损伤后行走能力，稳定感，有无交锁。
2.检查
(1)膝伸直位、外翻与内翻侧向应力试验阳性。
(2) lachman试验阳性。
(3)前抽屉试验阳性。
(4)后抽屉试验阳性。
3.影像学
(1)膝关节前后位、侧位x线片及膑骨轴心位x线片。
(2)mri检查有重要参考价值。
(3)关节造影也是确定诊断的重要手段之一。
(4)关节镜检查，可确定诊断并进行治疗。
【治疗】
1．Ⅰ度损伤 对症治疗，早期休息，局部冷敷，弹力绷带包扎。
2．Ⅱ度损伤 患肢屈膝30～40度，股石膏或支具固定6周。
3．Ⅲ度损伤常需手术治疗，应根据每个病人具体情况如年龄、日常活动能力和要求、合并损伤等情况选择。由于Ⅲ度损伤往往是复合伤，常需要几种手术配合应用才能解决旋转不稳定所引起的症状，常用手术如下：
（1）前交叉韧带损伤
1）胫骨起点部位的撕脱骨折或断裂者最为常见，如胫骨止点撕脱骨折无移位，可股部石膏固定6周。如有移位，应在关节镜下或手术修补固定，术后石膏固定6～8周。
2）陈旧性前交叉韧带损伤引起不稳定， 膝关节周围的所有肌腱韧带，包括半膜肌、半腱肌、髂胫束、膑韧带，都可作为前交叉韧带修复替代物，但目前多数学者推荐采用关节镜下或切开关节，其两端均带骨片的膑韧带中1/3，作前交叉韧带替代术(bpb手术)，术后股部石膏固定6周，或采用同种异体bpb替代术或人工韧带替代术。
（2）后交叉韧带损伤
1）急性新鲜损伤与前交叉韧带损伤处理相似，有移位损伤应即行手术修补。
2）陈旧性损伤伴不稳定者需要治疗， 治疗方法存在很大争论。但对年轻、活动要求高的病人仍主张采用韧带替代修补术，常用方法有半腱肌、半月板重建替代术，腓肠肌内侧头移位术，近年来又推荐膑韧带游离替代修补、同种异体膑韧带修补或人工韧带修补。
（3）内侧侧副韧带损伤
1）青壮年Ⅲ度内侧侧副韧带损伤应做修补术，术后不负重锻炼6个月。
2）内侧侧副韧带损伤往往是前内复合结构损伤一部分（ 三联症），对青壮年新鲜损伤病人，应做手术修补，内侧半月板边缘撕裂可做缝合修补，粉碎破裂可切除。前交叉韧带撕裂也应修补。
3）内侧侧副韧带陈旧性损伤可造成持久的内侧不稳定，或者是前内侧旋转不稳定的一个因素。对持续有症状病人可采用内侧结构止点移位术（0donogue内侧间隔重建术）。
（4）前内旋转不稳定病人可采用鹅足成行术，即将鹅足止点前移和上移，固定到膑韧带测方和胫骨上端，以加强膝前内侧而增强内旋稳定性。
（5）单纯外侧侧副韧带损伤少见，往往是外侧间隙损伤的一部分。当外侧间隙不稳定而出现严重症状时应手术探查，并对相应的断裂结构缝合修补。在探查中应注意腓总神经有无损伤，注意髂胫束、外侧侧副韧带、弓状韧带和肌腱等结构的完整性。
对陈旧性外侧旋转不稳定，胫骨外髁有异常内旋及前移不稳定，可施行ellison手术，即将部分髂胫束筋膜条索经外侧侧副韧带深面，缝合到胫骨上端软组织，以增加前外侧张力。

膝关节半月板损伤
【诊断】
1.外伤史多为运动损伤或日常生活中的扭伤。
2.症状患膝疼痛、间断性肿胀，典型者有关节交锁史。
3.体征股四头肌萎缩、关节间隙局限固定压痛、麦氏征(mc murray)阳性。
4.辅助检查x线平片，膝关节造影，mri o
5.明确诊断关节镜检查。
【治疗】
1.手术治疗
(1)有条件者尽量行关节镜下手术，不要作切开手术。
(2)绝大多数的半月板损伤需要做部分切除术，少数位于滑膜边缘型的新鲜损伤可行缝合术。
(3)尽可能多地保留健康、稳定的半月板组织，尽量不作全切除术。
2.术后处理
(1)加压包扎、抬高患肢、冷敷。
(2)股四头肌功能锻炼。
(3)单纯的半月板部分切除者可早期负重及膝关节屈伸活动。
(4)半月板缝合者需制动4～6周。