脑胶质瘤_肿瘤科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:58:03
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【概述】
脑胶质瘤是神经系统最常见的肿瘤，占颅内肿瘤５０％左右，其发病率居各种肿瘤的第９位，死亡率居第２位。术后一年生存率７２．５％，两年生存率５２．９％。
脑胶质瘤是颅内各种肿瘤中最为多见的脑肿瘤，脑胶质瘤以男性多见，特别是多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤，年龄大多见于20～50岁之间，以30～40岁为最高峰。另外，10岁左右儿童亦较多见。
神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。
各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。
【病因】
胶质瘤的发病目前尚不清，但有证据表明胶质瘤的形成可能与一定的内环境改变和基因变异有关，是一个多因素、多步骤的多种癌基因和/或抑癌基因参与的协同积累过程。近年来，随着分子生物学的飞速发展，对胶质瘤的病因研究有一定进展，研究表明胶质瘤的发生可能与染色体畸变、癌基因扩增和重排、抑癌基因的缺失和变异有关。
【病理】
（一）胶质细胞瘤起源
亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮，极少起自于神经细胞。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质，但根据组织发生学来源及生物学特征类似，对发生于神经外胚层的各种肿瘤，一般都称为神经胶质瘤。
（二）脑胶质瘤的发生部位
发生部位往往与肿瘤类型有关，约半数以上位于大脑半球白质，并向深部或表浅浸润性生长，主要为星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤；其次为脑室系统，近1/4，大 多数是室管膜瘤，脉络丛乳头状瘤；再者为小脑，其半球主要为星形细胞瘤，蚓部多是髓母细胞瘤。另脑干、视神经、透明隔、胼胝体、松果体、鞍区亦可发生胶质瘤。
（三）脑胶质瘤的分类：
1. 高分化星形细胞瘤
高分化星形细胞瘤也叫低级别星形细胞瘤或者i或ii级星形细胞瘤，这类肿瘤相比其他两级是相对正常和低恶性的，生长较慢，有时候能够通过外科手术完全清除。但是如果这类肿瘤长在手术不易到达的部位，同样对生命很危险。在一些案例中，发现这类高分化星形细胞瘤也可以恶变成恶性程度高的肿瘤。　
2. 间变型星形细胞瘤
间变型星形细胞瘤也叫高级别或iii级星形细胞瘤，生长的比i或ii级星形细胞瘤快，肿瘤细胞的恶性程度高。这类肿瘤主要采用外科手术加放疗和/或化疗。目前有很多临床试验在寻找治疗这类神经胶质瘤的新疗法。
3. 多形性胶质母细胞瘤
多形性胶质母细胞瘤也叫做高级别/iii级或iv级星形细胞瘤；一种生长迅速的肿瘤，侵袭周围组织，恶性程度最高。这种肿瘤是成人和部分儿童脑瘤中最普通和最有破坏性的一种。医生通常采取外科手术后放疗或化疗或者联合治疗的手段来治疗这类肿瘤。
（四）组织学分型
1、概述：
&.#8226.神经胶质瘤来自神经系统支持组织，属外胚叶肿瘤
&.#8226.很多胶质瘤其瘤细胞与成熟的或未成熟的胶质细胞相似
2、分型：
（1）星形细胞瘤
①发生：
&.#8226.由星形细胞发生，占胶质瘤中的半数以上
&.#8226.成年人多发生在大脑半球，小儿多发生在小脑。其它如丘脑、脑干和脊髓均可发生
&.#8226.星形细胞瘤可分为纤维型和原浆型两类
&.#8226.肿瘤在脑内呈浸润性生长，大小不一，可以侵犯1个或2个以上的脑叶，甚至经胼胝体侵入对侧大脑半球
②大体形态：
&.#8226.纤维型星形细胞瘤比较硬韧
&.#8226.原浆型星形细胞瘤质软，常可见有囊性变
&.#8226.瘤内出血和坏死比较少见
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤组织由分化比较成熟的星形细胞组成
&.#8226.纤维型星形细胞瘤富于胶质纤维
&.#8226.原浆型星形细胞瘤富于细胞浆
&.#8226.若是星形细胞比较密集，细胞有异型性，且见丝状核分裂像，血管内皮细胞和外膜细胞
增生，小灶状出血和坏死，则称星形母细胞瘤，或称分化不良星形细胞瘤
（2）多形性胶质母细胞瘤
①发生：
&.#8226.是成年人比较多见的恶性胶质瘤
&.#8226.发生率仅次于星形细胞瘤
&.#8226.多发生在大脑半球，很少发生在小脑
②大体形态：
&.#8226.肿瘤浸润范围比较大，可以侵犯几个脑叶，或经胼胝体侵犯对侧大脑半球
&.#8226.肿瘤质软，灰红色，常出现大片出血和坏死区
&.#8226.瘤周围组织显著水肿，甚至液化，出现假性分界
&.#8226.其实瘤细胞浸润范围远较肉眼所见广泛得多
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤细胞分化不成熟，多形性，异型性，有较多核分裂像，常出现单核和多核瘤巨细胞
&.#8226.血管内皮细胞和外膜细胞显著增生，血管腔内有血栓形成，散在大片出血和坏死
&.#8226.和分化不良星形母细胞瘤没有明确的区
（3）少突胶质细胞瘤和少突胶质母细胞瘤
①发生：
&.#8226.由少突胶质细胞发生
&.#8226.患者多是中年人，也可见于儿童，主要发生在大脑半球白质内
②大体形态：
&.#8226.肿瘤质软，灰红色，界限不清，常有钙化和囊性变
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤细胞形态比较一致，胞核圆形，深染，核周胞浆因水肿而显空白，间质少，常见钙化
灶和囊肿形成若是瘤细胞大小、形态、核染色性不一致，并出现巨瘤细胞，具有核分裂
像，血管内皮细胞增生，有出血和坏死，则称少突胶质母细胞瘤
（4）室管膜瘤和室管膜母细胞瘤
①发生
&.#8226.常和脑室壁和中央管有联系，多见于第四脑室、侧脑室和脊髓内
&.#8226.患者多为幼儿和青年人
②大体形态：
&.#8226.肿瘤灰红色，质软，多呈结节状突于脑室腔内或位于脑或脊髓实质内
③显微镜下形态：室管膜瘤分为上皮型、乳头型、乳头粘液型和细胞型四种。
（5）混合性胶质瘤
&.#8226.肿瘤是由两种或者两种以上的胶质瘤类型所组成，各占相当的分量
&.#8226.这种胶质瘤多见于小儿，可见于小脑及大脑内
&.#8226.肉眼观察与一般胶质瘤形态无异，需依靠组织学检查来诊断
（6）髓母细胞瘤
①发生
&.#8226.是小儿颅内较常见的恶性肿瘤
&.#8226.主要发生在小脑蚓部，可突入第四脑室内，亦可侵入周围组织
&.#8226.常沿脑脊液呈种植性播散
②大体形态：
&.#8226.肿瘤紫红色，粘冻状，与脑实质之间界限不清，出血坏死少见
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤细胞密集，间质少，瘤细胞小，胞核园形或椭圆形，深染，胞浆少，核分裂像多见，细胞常呈假菊花形排列
&.#8226.如肿瘤侵及软膜，常伴有纤维结缔组织的明显增生
（7）脉络丛乳头状瘤
①发生
&.#8226.由脑室内脉络丛发生，好发于第四脑室和侧脑室可经第四脑室侧孔突入小脑桥脑角内生长
②大体形态：肿瘤呈粉红色，质软，表面呈绒毛状，常见有钙化
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤组织呈乳头样结构，外覆盖着分化良好的上皮细胞，可有钙化或砂粒小体形成
&.#8226.其恶性类型称脉络丛乳头状癌
（8）松果体细胞瘤
①发生
&.#8226.比较少见，多发生在青年人
&.#8226.常见在第三脑室后部，即松果体部位
②大体形态：
&.#8226.肿瘤灰红色，球形，无包膜形成
③显微镜下形态：
&.#8226.瘤组织由单一的上皮样细胞组成，胞体大小中等
&.#8226.核圆或椭圆形，含较多染色质而深染，大多没有核仁
&.#8226.胞浆淡而界线不清，分布于纤维组织所形成的间质中，一般无核分裂像
&.#8226.松果体母细胞瘤则由较密集的小细胞组成，其分化程度低，细胞核小而密集，胞浆稀少,染色极深，形态极似小脑的髓母细胞瘤
（五）脑胶质瘤的扩散与转移
直接扩散 脑肿瘤常向蛛网膜下腔扩展蔓延，有些向脑室壁及脊髓转移。
淋巴转移 常见于颈淋巴结转移。
血道转移 多发生肺及肝转移。
病理学将占胶质瘤绝大多数的星形细胞瘤和少枝胶质瘤分成四级，Ⅰ级为良性或低度恶性，Ⅱ级间变性，Ⅲ、Ⅳ级为恶性。
虽然很多脑胶质瘤属于良性肿瘤，但是由于它们在神经纤维间浸润生长、手术完全切除的难度大。故具有恶性肿瘤的一些特点，很多病人预后都比较差。
【临床表现】
脑胶质瘤的特点
胶质细胞瘤的生长特点为浸润性生长，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，向脑组织外呈指状深入破坏脑组织，偏良性者生长缓慢，病程较长，自出现症状至就诊时间平均两年，恶性者瘤体生长快，病程短，自出现症状到就诊时多数在3个月之内，70-80%多在半年之内。
病程
神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。
症状
症状主要有两方面的表现。
一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。
另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。
一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。
有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。
局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重，如桥小脑角区要出现耳鸣、眩晕、听力下降、走路不稳，面神经麻痹；小脑病变可出现平衡共济失调；中央沟可出现运动感觉障碍，broca区可出现语言障碍；基底节区出现典型三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。
某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。
【诊断】
1、影像学检查：
①x射线
&.#8226.约20～30%的病例可据此诊断
&.#8226.头颅平片，可提供颅压增高及定位的证据
②超声波检查：
&.#8226.b超断层显像能看到占位病变位置的大小
&.#8226.手术中可利用其作为一种探察手段，指示脑瘤的深浅与范围
③ct、mri扫描：
&.#8226.阳性率达95%以上
&.#8226.能够显示出直径1cm以上的脑瘤影象
&.#8226.明确肿瘤的部位、大小、范围
&.#8226.可扫描出各层次详细的内部结构和脑组织的不同图像
&.#8226.肿瘤的影象多数表现密度增高，有些肿瘤有增强效应，周围可见水肿带
&.#8226.mri对后颅窝病变及小肿瘤的检出率高，有利于立体定向放射治疗
④正电子发射断层扫描（pet）
&.#8226.可显示肿瘤影象和局部脑细胞功能活力情况
⑤脑血管造影：
&.#8226.通过脑血管显象判断脑瘤的位置
&.#8226.异常的病理性血管可作定位以定性诊断
&.#8226.利于与脑血管病鉴别
&.#8226.尤以数字减影血管造影术显象清晰
⑥脑室造影：
&.#8226.对了解脑室内肿瘤，垂体腺瘤有一定价值
2、细胞学检查：
&.#8226.髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、多形胶质母细胞瘤脑脊液中有时可找到肿瘤细胞
3、组织病理学检查：
&.#8226.ct脑定位定向活检：是一种定位准确、损害较小能明确脑瘤病理性质的手术诊断方法
&.#8226.可为脑瘤的治疗提供可靠依据。
【治疗措施】
脑胶质瘤的常规治疗手段是手术切除加上放疗和化疗，近年来，免疫治疗、抗血管形成及基因治疗等新疗法也开始从实验研究向临床应用过渡。然而，任何单一的手段都难以达到真正的治愈，特别是广泛浸润生长的恶性胶质瘤。因此，提高脑胶质瘤治疗效果寄希望于综合治疗。
1．手术是治疗脑胶质瘤的首选手段
手术的目的是：（1）治愈；（2）减压；（3）减少肿瘤细胞；（4）明确病理诊断；（5）为其他治疗方法提供途径。
外科手术在脑胶质瘤治疗中的地位早已肯定，肿瘤彻底切除与否与病人预后直接相关，所以，对于手术能及部位的肿瘤，都应积极采用手术切除。
手术的原则是在不加重脑功能损害的前提下尽可能彻底地切除肿瘤组织。
2．放疗是脑胶质；瘤的主要辅助治疗
放疗可用于：（1）恶性脑胶质瘤术后的辅助治疗；（2）无法手术或对放疗特别敏感的肿瘤；（3）部分切除的良性或恶性胶质瘤术后。
由于手术无法彻底切除向周围侵袭生长的瘤脑细胞，所以即使在肉眼（或显微镜下）“全切除”的恶性脑胶质瘤，手术后都必须辅以放疗。
近年来超多次放疗也在部分治疗中心试验治疗。即采用低与常规的日剂量，但总时间延长，超过常规辐射次数的放疗可达到更高的总剂量（>.60%gy），从而更有效的控制脑肿瘤，而远期副作用却未明显增加。
此外，放射性单可隆抗体利用抗体与肿瘤特异性结合，放射性同位素有效地杀死肿瘤细胞，将是有前途的新疗法。
3．化疗是脑胶质瘤治疗的重要环节
手术或/和放疗使部分脑胶质瘤取得了较好的疗效，然而，大多数肿瘤还难免复发。化疗对进一步杀灭残留肿瘤细胞起到很重要的作用。脑胶质瘤化疗的方案很多，但主要用药还是以亚硝脲类为主体的单一或联合用药。在临床上欧美国家常用的方案有：pcv方案（洛莫司汀，甲基苄肼，长春新碱），主要用于高度恶性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和间变性星形细胞瘤；bc方案（顺铂、bcnu），主要用于高度恶性的星形细胞瘤；环磷酰胺或顺铂单一用药对髓母细胞瘤具有良好的效果；复发病人则采用联合用药，如ec方案（vp-16 卡铂）；meccnu vm-26主要用于低度恶性胶质瘤，也有应用长春新碱和顺铂治疗低度恶性胶质瘤。
与放疗相比，化疗对脑胶质六瘤的治疗效果还不理想，在增加病人生存方面所起的作用不如放疗显著。
4．新辅助疗法为脑胶质瘤的治疗提供新希望
目前的新辅助疗法主要有：
（1）免疫治疗，包括细胞因子疗法、采用抗体的被动免疫疗法（包括免疫毒素治疗）、应用抗肿瘤免疫效应细胞的过继细胞免疫疗法以及非特异性和特异性主动免疫等；
（2）包括抗肿瘤血管形成的细胞修止疗法；
（3）诱导分化；（
4）基因治疗。此外，还有一些特殊的治疗，如：光敏疗法、硼中子捕获治疗、热疗等也在研究之中。