胆道出血性疾病_消化内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:44:24
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本病系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。临床分为外伤性、感染性、医源性和其他原因的胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道， 随着两侧压力的变化， 而导致出血， 出血停止和血块自溶， 脱落而再出血（5～14天）。或因手术止血不彻底、肿瘤破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见， 而胆系蛔虫、结石则是主要诱因。由于出血使胆道压力增高、血凝块的刺激， 可有胆绞痛、黄疸和上消化道出血的三联征。并可出现休克。
【诊断】
1． 病史与症状 有胆道感染、肝胆手术（ 外伤） 和出血性疾病史。①发热、寒战、黄疸和上腹部绞痛后出现呕血、黑便， 伴肩背部放射痛。②出血可自行停止， 出血后上述症状即可缓解。③出血1周左右发作1 次， 反复出现， 具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。$可有原发病的临床表现。
?2． 体征 ①具有休克征。②贫血貌和皮肤、巩膜黄染。③上腹压病、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣活跃。⑤胆道引流管或t管突然涌出鲜血。
3.辅助检查 ①红细胞、血红蛋白下降， 白细胞及中性粒细胞数升高， 大便隐血阳性。有梗阻黄疸和低蛋白血症的表现。②b超检查示肝内有血肿液性暗区。③核素198金扫描示肝内占位性病变。④纤维内窥镜检查有时可见胆道出血， 结合钡餐检查可排除溃疡病、食管曲张静脉破裂出血。⑤选择性肝动脉造影可发现出血部位。⑥ct检查可见占位性病变。⑦ptc, ercp有时可协助诊断。⑧术中胆道造影和胆道镜检查， 可判定出血灶的部位与来源。
【治疗】
1.非手术治疗 ①防治休克，补充血容量，维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用卡巴克洛(安络血)lomg, 4次/日，肌注.维生素k30mg～40mg，或对梭基节胺0.3g～0.4g, 1次/日，静滴.酚磺乙胺(止血敏)1.0，3次/日，肌注等。必要时以纤维蛋白原3.0g,稀释后静滴。②抗感染。③置有t管者，可用卡巴克洛15 mg，加或不加生理盐水l0ml，经t管缓慢注入。或用过氧化氢15 ml～30ml(等量等渗盐水稀释)，或18.3mmol/l(0.5%)普鲁卡因20ml～30ml冲洗t管。或肾上腺素2mg～4mg，加等渗盐水100ml～200ml ,经t管滴入。或孟氏液经t管滴入。或上述诸药联合应用。④经皮经导管行肝固有动脉栓塞治疗， 是最新而有效的止血措施，可减少手术率， 但肝硬化者慎用。
2． 手术治疗
（1） 适应证： 非手术治疗无效， 不能控制胆道感染和休克， 反复胆道出血， 肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血， 胆管出血伴腹膜炎， 或疑有脏器穿孔者。
（2） 手术方式：①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血， 血量不大或胆道感染严重者， 以便经t管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病例肝动脉结扎。适于肝内胆管出血、肝动脉有震颤， 或多处出血难以定位者。但肝损害严重者应属禁忌。④肝部分切除。可用于病变局限于一叶（ 段） 或一侧者， 或肝动脉结扎后仍出血者， 本手术可清除病灶彻底止血。⑤有时须行①②③联合手术止血。