肝内胆管结石_消化内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:44:21
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胆管结石与胆管炎

指结石阻塞肝内、外胆管所致的急、慢性胆道感染。可分为继发性和原发性胆管结石。结石阻塞胆流， 即续发胆道感染、胆管反复炎症及修复， 造成胆管瘢痕增生、局限性狭窄， 其近侧压力升高、胆管扩张、结石堆积、胆汁淤滞， 久之， 相应区肝组织纤维化、萎缩。一侧肝管阻塞， 临床表现轻， 两侧或其共同通道受阻， 则严重， 可有上腹绞痛、发冷、发热和黄疸(char-cot三联征)，甚至出现休克和精神异常(reynolds‘五联征)。晚期可致门脉高压症。
【诊断】
1．症状 依结石所在部位、形态和并发症而不同。①胆总管结石。反复发作的剑突下或右上腹绞痛， 可向右肩背部放射， 常伴恶心、呕吐、发冷、发热和波动性黄
疸。肝胰壶腹结石可有持续黄疸、皮肤瘙痒、尿色深、大便色浅。②肝胆管结石。病程长， 多为反复发作的上腹持续胀痛， 右肩背部、剑突下牵涉痛， 常有发冷发热， 可有轻微黄疸， 可出现夏科三联征或reynolds五联征。③慢性期。可无症状或有类似慢性结石性胆囊炎表现。④晚期。有门脉高压症表现。
2． 体征有黄疸， 剑突下或右上腹压痛、肌紧张、肝肿大有触痛， 有时胆囊肿大， 后期有脾大、腹水等。
4．辅助检查 ①白细胞总数和中性粒细胞随感染程度加重而升高； 胆红素测定提示有梗阻性黄疸的表现。肝、肾功能可受损， 也可有贫血、低蛋白血症。②胆囊造影不显影或显影浅淡， 有（ 无） 结石； 静脉胆管造影、ptc, ercp等检查， 显示肝内和（ 或） 肝外胆管狭窄、扩张、结石影、胆管下端排空迟缓；ct对本病诊断准确率为51.7％。③b超诊断准确率， 肝内结石为64%～68%，胆总管结石为64%。④十二指肠引流胆汁的变化有助诊断。⑤核素检查可判断胆管梗阻的情况。⑥mri可多方位提供分析胆管树情况， 更有利于本病诊断， 但属非常规检查。
【治疗】
1.非手术治疗适于无急症手术指征的患者。方法同急性胆囊炎。此外， 可行中药舒肝利胆、清热解毒、排石止痛方剂治疗。也可用ptd引流胆汁、降低胆压、控制感染、减少死亡， 用于全身情况不良者。胆总管结石可行内镜十二指肠乳头切开术（ept）， 以期自然排出或辅助器械取石。至于应用体外震波碎石（eswl）、溶石、排石疗法等， 均各有其适应证与禁忌证， 对其效果尚有争议。
2.手术治疗
（1） 急症胆总管引流适应证： 病情恶化或保守治疗1～2天无改善， 黄疸加深； 有明显腹膜刺激征； 胆囊大、张力高， 有明显触痛及五联征者。
（2） 择期手术： 适于慢性患者。①胆囊切除并胆总管探查、取石、t管引流术。适于单纯胆总管结石。②胆总管十二指肠吻合术。适于胆总管复发性结石， 胆总管直径在1.5cm～2.ocm 以上， 伴缩窄性肝胰乳头炎、胆总管下端较大范围管状狭窄者
（ 只限年老体弱或伴心肺等疾病者）。③胆道括约肌切开成形术。适于胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长、合并胰管开口狭窄， 胆总管直径在1.5cm～2.ocm以内者。②、③均要求吻合口近端不得有梗阻因素存在。④胆管空肠roux-y吻合术。对肝内外胆管结石、胆管炎或复发性结石、残余结石、慢性化脓性胆管炎， 胆管明显扩张者。要求胆管广泛切开， 尽力取净吻合口近端结石， 充分矫正胆管狭窄， 大口径吻合。疗效满意。为减少并发症， 可行间置空肠胆管十二指肠吻合术， 并加做各种抗返流手术。或采用缩短失功空肠人工乳头或人工瓣膜等。或改进空肠. 空肠0 型吻合方式， 行胆肠吻合。⑤肝叶（ 段） 切除术。肝内结石数量多、集中于某叶（ 段） 内， 肝组织萎缩， 应施本术。②、③并发症较多， 目前已较少采用。