小儿疟疾_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:40:37
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疟疾（malaria）是疟原虫经按蚊叮咬而传播。临床以阵发性高热、寒战、出汗、脾肿大、贫血为主要表现。我国近年来大规模地进行防治工作，发病率已较前大为降低。
【诊断】
（ 一）病史与流行病学史既往有患过疟疾史，或近期内有过输血史，或流行季节到达或居住于流行地区。
（ 二）临床表现
1．潜伏期 间日疟为10～12日，三日疟为14～25日，恶性疟为9～16日。潜伏期的后期可有微热、精神倦怠、四肢和背部酸痛等前驱症状。
2． 发作周期间日疟和卵形疟为隔日发作一次，三日疟每隔2日发作一次，恶性疟的热型多不规则或呈弛张型。小儿年龄越小，症状越无定型，到5～6 岁以后表现和成人疟疾相似。
3． 典型发作最先出现寒战期，患者突觉寒冷、发抖，面色苍白，脉搏细数，常有恶心、呕吐，持续约20～30分钟。继之为发热期，体温升高达40～41℃，口渴、头痛，脉速而饱满，全身酸痛，持续4～8小时。然后转为出汗退热期，全身大汗淋漓，体温骤然下降，全身顿觉舒服且疲乏。发作日久可出现贫血、脾大。
4． 恶性疟由恶性疟原虫引起，病情凶险。除寒战、高热外，根据疟原虫侵犯部位临床可分为脑型（ 表现为剧烈头痛、躁动不安、昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪、反射亢进、脑膜刺激征和脑病），胃肠型（ 表现为呕吐、腹泻和剧烈腹痛），肾功能衰竭型（ 表现为进行性少尿、无尿及尿毒症），黄疸弛张型（ 表现为弛张热、黄疸、呕吐胆汁、贫血、肝肿大、昏迷）和休克虚脱型（ 表现为体温不升、手足厥冷、血压下降、脉细数）。
5． 婴幼儿疟疾急性发作无定型，寒战期仅有四肢冰冷、脸色苍白、口唇紫绀。发热期虽有高热，但仍四肢冰冷。常伴有呕吐、腹泻。退热期大汗少见。贫血发展快， 脾肿大明显。但一经治疗即可迅速恢复。
6．先天性疟疾母亲产前感染疟疾， 待新生儿生后5～6天内发病，血中可找到与母亲一样的疟原虫。病死率高。
（ 三）实验室检查
1． 除贫血外，白细胞总数减少。
2． 确诊需要血液涂片找到疟原虫。疟原虫在急性发作前和发作期间易于找到。厚滴血片较薄血涂片检出率高。对疑似患者多次未能检到疟原虫者，可用0.1%肾上腺素(o.olmg/kg)皮下注射，于注射后15、30分钟采厚滴血片再进一步找疟原虫。必要时可在髂骨嵴做骨髓穿刺作厚滴骨髓片及薄涂片，分别于镜下找疟原虫。
?3． 免疫学检查 当做流行病学调查或了解供血人带虫情况时，可用间接荧光抗体、间接血凝、酶联免疫吸附试验做检查。
【鉴别诊断】
应与发热性疾患伴有脾肿大的病如伤寒、败血症、血吸虫病、钩端螺旋体病等相鉴别。恶性疟疾则需与脑炎、脑膜炎、中毒型痢疾、重症肺炎、粟粒结核、肾病、伤寒等鉴别。
【治疗】
（ 一）一般治疗症状发作时卧床休息， 防治高热惊厥。给以富营养而易消化的饮食。贫血患儿可补充铁剂。
（ 二）抗疟药物治疗抗疟药物对不同的疟原虫和各期裂殖体的杀灭能力不同，因而对制止发作、防止复发和传播的作用也各异，大致可分为三类：①主要用于控制发作、消灭裂殖体，如氯喹、奎宁、阿的平等；②主要用于控制复发和传播，如伯氨喹啉；③主要用于预防，如乙胺嘧啶。以上药物为了不
同的目的也可单独或联合使用。
1． 氯喹（chloroquine） 可杀灭红细胞内各发育阶段的疟原虫，因而能控制各型疟疾症状的发作。剂量在小儿总量为50mg/kg,第1日服25 mg/kg，第2,3日各服12.mg/kg,总量不超过1.5g。本药服药期间多见胃肠反应，停药后可缓解。疟疾发作期如一次大量给药，可能发生赫氏反应，需提高警惕。大剂量可致心动过缓、心律失常、血压下降， 故老年人及心脏病患者禁用。长期服药可引起视网膜炎、皮疹、皮炎，甚至发生剥脱性皮炎以及白细胞减少等不良反应。
2.奎宁 对裂殖体有杀灭力，服药后1～2日多能控制发作，但不能根治。一般口服奎宁剂量为每次l0mg/kg，一日3次，连服7日。副作用为耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、视力减退及紫癜等。本药于病情需要时可用作深部肌肉注射，剂量为口服量的1/20昏迷病人或脑型疟疾患者可将二盐酸奎宁用5%～10%葡萄糖溶液稀释成0.1%浓度，每次5～l0mg/kg，静脉缓慢滴注，8小时后可重复一次，24小时内不得超过3次。静滴时应警惕心脏受抑制和虚脱等不良反应。
?3．伯氨奎林 对疟原虫的裂殖体无杀伤力，但可以毁灭其配子体。故常在应用上述药物的同时或其后用此药杀灭配子体以防止复发。剂量为每日1岁以下者0.5片(6.6mg),3～6岁1片，7～10岁2.5片，11～12岁2片，>.12岁为3片，连服6～8天。有时可引起疲乏、头晕、恶心、呕吐、腹痛等。此药如用过量或用于原有c－6pd缺乏者，能诱发急性溶血和紫绀，应立即停药并进行抢救。
4． 乙胺嘧啶 对间日疟的红细胞前期有效，故可用作预防用药。口服易吸收，易排泄，副作用小，但过量或长期服用可出现恶心、呕吐、巨幼红细胞性贫血、发绀、甚至惊厥。小儿进入疟疾流行区时可服此药预防，每10～14天服1次，年长儿为25 mg，学龄前儿童为12.5mg。此药味甜，要防止小儿大量误服而发生意外。此外肾功能不全者易发生积蓄作用须慎用。
5． 青蒿素对疟原虫在红细胞内的裂殖体和滋养体有高度的杀灭作用。口服在体内代谢迅速而易复发，可与伯氨奎林合用以减少复发。油剂注射比口服疗效高，且可降低复发率。口服剂量儿童首次6mg/（kg?次)，于6～8小时后及第2,3日各服一次，剂量为3mg/（kg?次)，总剂量为15mg/kg；青蒿素油剂注射液，剂量及注射时间与口服相同。
6． 咯萘啶（ 疟乃停） 主要用于杀灭裂殖体。对氯喹有抗药性的疟疾可用此药治疗。其水溶注射剂用于抢救凶险的疟疾病人，具有高效、速效、低毒等特点。肌注小儿总量为2～4mg/kg,一日内分2次注射。静脉点滴注射剂量为每次3～6mg/kg,稀释在5%～10%葡萄糖溶液200～500ml中缓慢滴注，共给药2～3次。口服总量为20mg/kg，分3次服.第1日服2次，第2日服1次。
抗疟药物常联合使用可以增强疗效，控制症状复发并根治复发或巩固预防作用。
此外若在治疗过程中出现血红蛋白尿及溶血现象，如发热、黄疸、发绀、贫血或无尿等黑尿热症状时，应立即停用伯氨喹啉、奎宁，注意纠正脱水、酸中毒，并给用肾上腺皮质激素以控制急性溶血。
【预防】
（ 一）控制传染源治疗现症患者及抗复发治疗。流行季节可集体服药预防。建立疫情报告制度。
（ 二）消灭蚊虫开展爱国卫生运动。同时加强个人防护，用蚊帐、防蚊油或蚊香。
（ 三）预防服药对高疟区居民或外来人员定期服乙胺嘧啶。